In jüngster Zeit wurden wir von unseren Kunden vermehrt auf eine neue Abrechnungspraxis der privaten Krankenversicherungen bei Rückersatz von ambulanten Rechnungen hingewiesen. Rückfragen – sowohl bei den privaten Versicherungen, als auch beim Hauptverband der Sozialversicherungsträger – ergeben folgenden Sachverhalt, der leider ziemlich kompliziert zu erklären, aber auch einfach zu verstehen ist:
In Vorarlberg war es bisher gängige Praxis, dass Ärzte für zusätzlich erbrachte Leistungen Privathonorarnoten in Rechnung stellten. Dies wurde in dieser Form seit vielen Jahrzehnten praktiziert und hat so auch gut funktioniert. Aufgrund von Interventionen sowohl der FMA Finanzmarktaufsicht, als auch des Hauptverbandes der Sozialversicherungsträger, ist diese Praxis insbesondere für Kassenvertragsärzte nicht mehr zulässig. Dies deshalb, da für die Kassenärzte ein im Verlauf des Quartals degressives Punkte-Honorierungssystem gilt und daher die genaue Leistung für die jeweilige Behandlung nicht exakt ausgewiesen werden kann. Auch die pauschale Formulierung “zumindest 20 % Kassenanteil bereits berücksichtigt” oder ähnliche Hinweise sind nicht zulässig, da die tatsächliche Leistung der Sozialversicherung im Einzelfall deutlich über, aber auch unter 20 % liegen kann.
Als zukünftige Praxis ist daher von folgenden Abrechnungen auszugehen:
1. Stationäre Versorgung (Krankenhaus):
Volle Kostengarantie und Direktverrechnung mit den Spitälern im Rahmen der tariflichen Deckung wie bisher.
2. Ambulante Versorgung bei Wahlärzten (ohne Kassenvertrag):
Abrechnung wie bisher: Sie bezahlen die volle Honorarnote, reichen diese bei der Sozialversicherung zum Rückersatz ein und bekommen die Differenz von der Privatversicherung ersetzt.
3. Ambulante Versorgung bei Kassenärzten mit Zusatzhonorar:
Dieses kann bei der Sozialversicherung nicht mehr eingereicht werden, da der Vertragsarzt im Rahmen seines Kassenvertrages direkt mit der jeweiligen Sozialversicherung abrechnet. Die Private Krankenversicherung ersetzt die tariflich vorgesehenen Leistungen der Zusatz-Honorarnote (im Normalfall 80 %)
Wie wir erfahren haben, laufen derzeit noch Gespräche, die Abrechnung wieder in einer vereinfachten Form erledigen zu können. Bis auf Weiteres müssen wir aber davon ausgehen, dass zumindest für die Zusatz-Honorarnoten der Kassen-Vertragsärzte lediglich der tariflich vorgesehene Prozentsatz erstattet wird, da die tatsächliche Leistung der Sozialversicherung für die Privatversicherung nicht ersichtlich ist.